フリガナ
1.お名前
2.生年月日 平成 日生
  フリガナ
3.保護者名
4.ご住所
5.電話番号
6.携帯番号
7.Eメール
学校名 
    学  年 
年生
9.その他
事務局使用欄   
未来棋院 特待生 応募用紙
お申込日:西暦     
年  月  日
8.学校名と学年 ( 学生の方はご記入下さい )
( 中 / 小 / その他 )